"Många skäl till att tjänster på apotek inte tar fart"

Det menar Mikael Hofmann i en ny blogg, och vill samtidigt rikta mer uppmärksamhet mot de farmaceuter som jobbar i vården.
17 mars 2016, klockan 11:11

Vad är innebär det egentligen att visa intresse för farmaceuters kunskap och kompetens? Jag ställer mig den frågan eftersom jag fascineras lite grand av den återkommande rapporteringen kring pilotstudier, studier och utveckling av nya tjänster på apotek i Läkemedelsvärlden, Svensk farmaci och Dagens Apotek.

Den som läser detta får lätt intryck av att farmaceuters kompetens uppmärksammas mer och värderas högre i bland annat Norge, Danmark, Kanada och delar av Storbritannien än i Sverige. Då kan man lätt känna sig nertryckt och missförstådd.

Men nya tjänster på apotek är ju bara en sida av saken. Viktigare är hur man ser på farmaceuter i stort från vården. På bara några år har i Sverige nästan 400 farmaceuter anställts i hälso- och sjukvård, de flesta för att arbeta praktiskt med läkemedelsrelaterade frågor i vården inklusive klinisk farmaci. Många har anställts för att ta ansvar för att arbeta strategiskt med läkemedelsfrågor, inklusive utbildning, upphandling och styrning. Och då är alltså inte vårdens övertagande av sjukhusapotek medräknade!

Läkemedel och läkemedelslogistik ses mer och mer som en kärnverksamhet i vården och därmed efterfrågas också farmaceuter. Något liknande ser vi definitivt inte i till exempel Norge. Så vad är problemet? I vilket land ser man och tar del av och är villig att utveckla farmaceuters yrkesroller? Är verkligen Norge och en del andra länder ett sådant stort föredöme för farmaceuter? Eller är kanske Sverige ett föredöme för andra länder?

Att apoteksnära tjänster inte tar fart har många skäl. Omregleringen är relativt ny och inte fullständigt utvärderad. Men en del problem som kan lösas på apotek kan också lösas på andra sätt. Inom till exempel New Medicines Services i Storbritannien arbetar man på apotek mycket med rådgivning kring astma, hypertoni och diabetes. Men där finns inte i samma utsträckning tillgång till astmasköterskor, hypertonisköterskor och diabetessköterskor med direkt tillgång till patientjournal och möjlighet konsultera läkare direkt.

Ja, en farmaceut på apotek kan lösa andra problem än en sköterska kan göra i vården kring en patients läkemedelsbehandling. Men motsatsen gäller också, liksom att det finns en del överlappande möjliga uppgifter.

Min poäng här är att ska en särskild tjänst riktad mot en patientgrupp kunna etableras på apotek så behöver den byggas upp i en dialog med andra i läkemedelskedjan och särskilt då företrädare för de sjuksköterskor som lokalt har åtminstone delvis uppdrag som delvis överlappar med den tänkta tjänsten. Kostnadseffektiviteten för tjänsten bör också jämföras med alternativen, och inte med att inte göra något.

Det är de tjänster som en farmaceut på apotek kan göra med samma effekt till lägre kostnad än en sjuksköterska, eller någon annan, som kan vara aktuella att införa. Det räcker inte med att så som utvärderingarna ofta är upplagda bara visa att det är kostnadseffektivt för samhället jämfört med att inte göra något alls.

Ännu viktigare tycker jag dock det är att vi just nu missar en stor möjlighet. Genom att inte tillräckligt mycket lyfta och uppmärksamma det stora antalet farmaceuter som nu arbetar inom vården så för vi inte heller en helt nödvändig diskussion om hur den organisation i vården ska se ut som samordnar, utvecklar och utvärderar deras insatser samt naturligtvis också tar ansvar för deras individuella fortbildning.

Det behöver vi göra nu medan denna verksamhet är under utveckling och det finns möjlighet att påverka.

Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läs mer

11 Kommentarer

Bristen på kommunikation mellan apotek och vården är ett problem. Om man tar exemplet astma/KOL så vet personalen på apoteket inte om patienten fått instruktioner kring sina inhalatorer av sköterska. Vården vet inte om patienten fått instruktioner på apoteket, men kanske tar det för givet. Patienten hamnar mellan stolarna och får kanske ingen rådgivning alls. På något sätt borde vi kommunicera bättre än enbart med recept och telefonsamtal endast ibland när det är uppenbart att något är oklart. Om en tjänst ska vara kostnadseffektiv så bör den ju inte göras på två ställen, om det inte behövs repetition. Lika vanligt tror jag dock det är att patienten inte får tillräckligt med instruktioner för att båda parter tror att den andra har gjort det. Som farmacevt på apotek skulle jag vilja kunna dokumentera/kryssa i att jag gett instruktioner, och även om det behövs skicka en slags remiss till vården att en djupare genomgång behövs av sköterska eller läkare. Som läkare eller sjuksköterska skulle jag vilja kunna skicka med information till apoteket om vad som redan är gjort i instruktionsväg. Men även andra saker, som tex att jag som läkare sett interaktionen A+B och tagit ställning till det.

Man ska inte heller glömma bort att det arbetar cirka 5400 farmaceuter på apoteken. Om man ska få kraft i arbetet kommer de att behövas.

Apotekare är ett dumt yrkesval. Det går aldrig att bli bäst och överträffa Scheeles upptäckt av syret eller bli sämst och överträffa apotekaren i Auschwitz, som rekvirerade gasen till lägret och orsakade miljontals död. Man får nöja sig att vara medioker och halvt misslyckad i väntan på klocktestet. En läkare har sett tillbaka 40 år obetydligt längre utbildningstid. För en farmaceut var den teoretiska utbildningen på 60 talet 1,5 år max 3 år. Idag är det minst 3 år och 5-9 år max. Utbildningen har utökats ganska markant jämfört med andra yrken i vården och det är en övergång som skett gradvis under 45 år. Så kompetensen är högre på apotek idag och det finns större förutsättningar för ett mer avancerat arbetssätt och mer avancerade uppgifter.

Vissa tjänster som kommit har jag svårt att se nytta av, som läkemedelsgenomgångar. Det är 10 % fel som hittas och det tycker jag inte är meningsfyllt. Kort senare kan felet finnas där igen. Det skall vara som på ett servicehuspatient, som blev inlagd på medicinkliniken med 12 mediciner och blev utskriven med 2. Jag talade med läkaren senare och gav honom mycket beröm för totalsaneringen. Tror att mycket felmedicinering orsakas av för mycket läkarkontakt och övergående sjukdomsbesvär kan medicineras permanent. Man vet ju själv att vissa besvär kan gå över av sig själv efter en tid. Att träffa läkare varje vecka är kanske inte bra.

Det jag tror apoteken skall satsa på är att erbjuda bättre adherenskontroller och erbjuda olika typer av hjälp för att underlätta att medicineringen sker inklusive medicinintag på apoteket för att de som behöver få sitt intag kontrollerat. Viktigt är att försöka utreda också varför medicineringen inte tas - ingen effekt, biverkningar mm. Att ge injektioner av vissa läkemedel kan också bli en arbetsuppgift. Att mäta effekten av medicineringen kan också vara en apoteksrelaterad uppgift som vården kan vilja slippa i en del fall. Att kunna ordinera vissa receptbelagda mediciner t.ex vid rökavvänjning och små förpackningar av sömnmedicin är vettigt.

För 30 år sedan erbjöd apoteken mycket skriftlig information som man inte har idag. Men idag är den muntliga informationen mycket bättre. Informationsmässigt behöver läkarna utveckla sin skriftliga information med tanke på att många har kognitiv nedsättning och anhöriga kan behöva tillgång till information. Eller så skall apoteken satsa på skriftlig information igen.

Vid inläggning på sjukhus så har ca 80% av patienterna idag en felaktig läkemedelslista, inte 10%. Det största problemet är inte för många läkarbesök, utan för få. Man har ofta inga årsbesök längre. Lätt att sätta in läkemedel men svårt att sätta ut om ingen uppföljning görs. Läkemdedelsgenomgångar är teamarbete med sjuksköterska, läkare, apotekare och gör väldigt stor nytta eftersom det många gånger ersätter årsbesöken som har försvunnit. Patienterna tror de ska bli kallade till vårdcentralen för årsbesök, som hos tandläkaren. Men vårdcentralerna hinner inte med det, utan räknar med att patienterna ska höra av sig när dom har problem. Och då blir det ingen uppföljning gjord.

Många äldre förnyar sina recept via Mina vårdkontakter för det är enkelt och billigare och de slipper omaket att besöka vårdcentralen.

Rent samhällsekonomiskt kanske det vore bättre för vårdcentraler med stafettläkare att anställa en apotekare, som förnyar recept och gör läkemedelsgenomgångar för de som läkaren tycker behöver det. Samma sak kanske på vissa psykkliniker, men psykiaterbrist. Men viss komplettering i utbildningen kan behövas, men det går att ganska enkelt att sätta ihop en kurs tror jag.

Vad beträffar läkemedelsgenomgångar tvivlar jag att apotekarna hittar alla fel. Skulle gissa de hittar en tredjedel kanske. Kanske rent av mindre. Om jag var beslutsfattare skulle det bli tummen ner direkt för det här. Inte bra för kåren med en massa sådana jobb som vilar på osäker grund och plötsligt kan försvinna.

Det känns ju som en mycket dyster bedömning att man som apotekare bara skulle hitta en tredjedel av läkemedelsfelen vid en genomgång. Låt vara att det kan finnas en gråzon av avvägningar mellan svårvärderade alternativ där rätt och fel inte är så tydligt - och då beror ju det hela på hur man räknar... Jag har länge ställt mig undrande inför själva idén att bygga en ny yrkesidentitet på att städa upp andras misstag. Samhällsekonomiskt måste det ju vara bättre att satsa på att det blir rätt från början. Ska farmaceuterna ha en roll här bör vi väl rikta in oss på just detta? Kanske som mottagningsapotekare med en, i framtiden, väldefinierad roll i primärvården.

Det finns en brittisk undersökning, där 66 % av farmaceuterna missade fel i expeditionerna på ett antal recept. Visst görs fel av oss. Vissa fel kan vara svåra att upptäcka som fel diagnos. Är diagnosen fel är risken stor för att medicineringen blir fel också.

http://www.lakemedelsvarlden.se/nyheter/de-flesta-farmaceuter-gor-missta...

Pensionerad apotekare: Jag tror du måste skilja på läkemedelsgenomgångar på apotek och läkemedelsgenomgångar som görs inom eller i samarbete med vården där man har tillgång till journaler, labvärden. Missa fel i expeditioner och läkemedelsgenomgångar är också olika saker.

På sätt och vis är expedition av ett itererat recept en läkemedelsgenomgång, även fast man inte betraktar det som det. Vissa kan ju ha ett 20-tal olika läkemedel. Det kan vara möjligt att inom expeditionsramen utveckla en läkemedelsgenomgång med ett mer kritiskt granskande av särskilt de med många läkemedel. Det gäller att hitta datoriserade hjälpmedel (varna för problemläkemedel), kanske ha längre väntetid för de med många läkemedel, extra ersättning till apoteket och en speciellt utvald farmaceut. Tror mer på integrerad läkemedelsgenomgång än att att förlägga den externt som görs idag och som hittar få fel.

Externt tycker jag inte det är när genomgången görs av vården. Men jag håller med om att det vore bra med en genomgång vid varje receptexpedition. Tror dock problemet är att apoteken tolkat författningar så som att man endast ska kontrollera de läkemedel som hämtas ut, inte patientens samtliga. Så om patienten hämtar recept på flukonazol kapslar tror jag inte apoteken har skyldighet att kontrollera att patienten står på fentanylplåster sedan tidigare och att interaktionsrisk finns. Dessutom, som skrivs i bloggen ovan så får man bestämma var man ska göra jobbet. Om genomgång görs på apoteket borde vården informeras, och tvärtom borde apoteken informeras från vården. Annars finns risk att man motarbetar varandra och ger patienten motstridig information. Tex att vården vet om en interaktion och tagit ställning till att det är ok, men inte kommunicerar detta till apoteken så måste ju apoteken ringa förskrivaren vid varje receptuthämtning. Annars har ju apoteken inte gjort sitt jobb.

Tack för kommentarer!
Eftersom det inte är så väl känt bland farmaceuter vill jag gärna lyfta fram det principdokument som Sveriges läkarförbund och Sveriges läkemedelskommittéer står bakom.
https://www.slf.se/Vi-tycker/Halso--och-sjukvardspolitik/Lakemedel/Natio...

Bakgrunden finns i denna läkartidningsartikel:
http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Klinisk-oversikt/2015/...

Ett huvudbudskap är att varje ställningstagande till en patients behandling (inte bara läkemedel) i princip måste innebära en läkemedelsgenomgång. Det kan låta långt från verkligheten, men hur kan man försvara något annat inför patienten eller för andra i vårdkedjan?

Sammanfattningsvis:
- Den läkare som ger patienten vård har ansvar för att följa upp de behandlingar som denna läkare ordinerar, men också för att dessa och patientens övriga behandlingar fungerar tillsammans.
- Denna läkare har ansvar för att göra en rimlighetsbedömning av att de behandlingar andra läkare tidigare har ordinerat fortfarande är ändamålsenliga i förhållande till patientens samlade hälsotillstånd och pågående behandlingar.
- Läkaren har däremot inte automatiskt tagit över ansvaret för uppföljningen av alla de andra behandlingar som patienten har. Detta ansvar kvarstår hos de läkare som ordinerat respektive behandling senast, enligt första punkten.

Andra artiklar inom samma ämne