Fel i recept ledde till farlig felexpediering

En patient fick ut sömnmedel på apotek trots att bara en vårdgivare skulle få hämta ut medicinen.
24 juni 2015, klockan 7:07

En felexpediering vid ett apotek i södra Sverige ledde till att Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, nu utrett händelsen.
Enligt anmälan fanns en kommentar i receptet från förskrivande läkare där det framgick att ett läkemedel endast skulle expedieras till personalen på ett specifikt boende. Receptet var elektroniskt och vid expeditionen lämnade apoteket istället ut sömnmedlet zolpidem direkt till patienten som tog samtliga tabletter vid ett och samma tillfälle. Misstaget blev känt genom att patientens anhöriga kontaktade den ordinerande läkaren.

Händelsen ledde till att en Lex Maria-anmälan gjordes av apoteket och Ivo har nu behandlat ärendet. Enligt vårdgivarens internutredning missade farmaceuten förskrivarkommentaren och gjorde flera avsteg från gällande rutiner. Man konstaterar också att det rådde ett högt kundtryck vid händelsen och att farmaceuten jobbade ensam på grund av sjukdom. Dessutom konstaterar apoteket att systemet inte varnade och det berodde på att förskrivaren hade skrivit kommentaren på fel ställe i receptet. I det aktuella fallet skrevs instruktionen i doseringsfältet istället för ett annat fält.

Apoteket säger att samtliga felexpedieringar som sker analyseras och sammanställs innan de sedan används i patientsäkerhetsutbildningar som är obligatoriska för samtlig personal. Det aktuella fallet kommer alltså återkopplas till alla farmaceuter.

Apoteket vill även sprida information till vårdgivare om fördelen att använda rätt fält för förskrivarkommentaren.

Ivo bedömer att apoteket nu har fullgjort sina plikter och att vårdgivarens slutsatser är adekvata och beslutar därför att ärendet är avslutat.

Andra artiklar inom samma ämne