Apotekens ersättning – mer än handelsmarginalen

Det är svårt att idag argumentera för att ersätta kostnaderna för receptexpediering fullt ut genom handelsmarginalen utan att ta hänsyn till historik och till andra intäkter för apotek, tycker Mikael Hoffmann.
21 januari 2016, klockan 9:09

I början av januari startade Apoteket AB en kampanj kring kosttillskott med ett pressmeddelande som var direkt felaktigt och en utformning av kampanjen som Livsmedelsverket senare har kritiserat.

Som en reaktion skrev jag en debattartikel i Dagens Medicin om att apoteken måste välja spår. Vill de utveckla läkemedelsnära tjänster i samverkan med hälso- och sjukvården så kan de inte agera fullt ut som vilken detaljist som helst när det gäller handelsvaror som kosttillskott och självtester. I stället bör de föra en dialog så att apotekens budskap harmonierar, eller i varje fall inte står i konflikt med budskapen från vård och myndigheter. Annars skadas förtroendet för apoteken som en del av hälso- och sjukvården.

Många har uttryckt uppskattning över denna artikel. Men två återkommande argument jag har mött kan behöva kommenteras.

ETT: I debattartikeln uttalade jag inte någon åsikt om det är bra eller dåligt om apotek säljer andra varor än läkemedel. Personligen tror jag det är bättre när sådana saker som kosttillskott och självtester säljs på apotek med tillgång till kunnig personal istället för via många andra kanaler i dagligvaruhandel.

TVÅ: Jag är inte omedveten om att handelsmarginalen vid receptexpedition inte fullt ut täcker kostnaderna för att expediera recept. Jag håller med många om att detta försvårar diskussioner kring utveckling av expeditionstjänsten och att fokus i apoteksverksamhet genom detta lätt flyttas mot områden i verksamheten som ger överskott. Det är olyckligt.

Däremot är jag förvånad över att så få kommenterar det faktum att så såg ersättningen ut redan innan omregleringen. Det dåvarande apoteksmonopolet verkade under sitt sista decennium utifrån förutsättningen att apoteksverksamhet i sig drog till sig kundströmmar och genererade merförsäljning av handelsvaror med högre vinstmarginaler. Handelsvaror fick därför subventionera receptexpedition.

Den politiska förutsättningen för omregleringen var att receptläkemedel inte skulle bli dyrare för patienter och samhället. Det var en sanning med modifikation. De nya apoteken fick möjlighet till att utnyttja parallellimport i egen regi, generikatian infördes, handelsmarginalen på receptexpedition av läkemedel utanför förmånen släpptes fri och en förändring av handelsmarginalen som motsvarade prissänkningar i läkemedelssortimentet innebar att den totala ersättningen till apoteken i samband med omregleringen faktiskt ökade. Inte så konstigt eftersom ökad tillgänglighet – som var ett mål för omregleringen – oftast kostar.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, beslutar om ersättningen för receptexpediering inom läkemedelsförmånen. När TLV gör detta ska TLV enligt sina instruktioner från regeringen precis som innan omregleringen ta hänsyn till den totala avkastningen för apoteksverksamhet, det vill säga inklusive vinst på försäljning av handelsvaror. Under 2014-15 har TLV gjort en större genomgång och på sin hemsida publicerat fem (5!) rapporter om det arbetet.

Hade utgångspunkten vid omregleringen varit att ersättningen för receptexpedition fullt ut skulle täcka den tjänsten så hade det då inte bara inneburit högre priser för receptbelagda läkemedel för patienter och skattebetalare. Ersättningen till staten – det vill säga skattebetalarna – för apoteksklustren hade i sådana fall sannolikt blivit högre som en följd av högre förväntade vinster på apoteksverksamhet. Det är därför svårt att idag argumentera för att ersätta kostnaderna för receptexpediering fullt ut genom den av TLV beslutade handelsmarginalen utan att ta hänsyn till historik och till andra intäkter för apotek, och utan att diskutera andra samtidiga förändringar av ersättningen.

Att den totala ersättningen kan vara för låg till apoteken – det är en annan sak. Var och en får själv försöka bilda sig en egen uppfattning om detta från TLV:s rapporter och de olika intressenternas argument. Men det handlade alltså inte min debattartikel om kosttillskott om.

Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läs mer

11 Kommentarer

Helt rätt och bra uppmärksammat. Ytterligare viktig aspekt är den bristande eller obefintliga transparensen för den finansiering som genereras via t.ex. parallellimport. Det gör värderingen om rätt ersättning eller inte svår eller till och med omöjlig.

1. Det receptfria sortimentets storsäljare får säljas på andra ställen än apotek, i och med det minskas också apotekens totala marginal pga minskad försäljning av receptfritt.
2.Rabatter från parallellimportföretag till apoteken har troligen minskat när LIF och regeringen införde 15-års regeln. Prissänkningar av storsäljare gjorde parallellimport omöjlig eller mindre lönsam, vilket borde ge mindre rabatter till apoteken.

Adam - att receptfritt skulle få säljas utanför apoteken låg också i förutsättningarna för inträde vid omregleringen. Däremot så var det väl fortfarande oklart om exakt vilka varor som skulle släppas när utförsäljningen skedde (om jag kommer ihåg rätt) och många inklusive jag själv blev nog lite förvånade över att så pass mycket kom att få säljas i detaljhandeln. Så du har en poäng.
Din andra poäng om parallellimport och 15-årsregeln är korrekt. Samtidigt har valutaförsämringar först gett mer vinster av parallellimport än beräknat och sedan avsevärt sämre lönsamhet. I det perspektivet kan nog 15-årsregeln vara ett halmstrå på kamelryggen. Har dock ej sett en analys av detta - än.

Glöm inte att tidigare hade Apoteket AB även andra intäkter tex via avtal med landsting och hela Dosaffären. Det går inte att jämföra nu och då om inte alla parametrar tas i beaktandet. Nu är det full konkurrens och prispress i alla kanaler.

Anna - det är sant. Men att relationen till landstingen och dosexpedieringar skulle förändras och konkurrensutsättas låg också i förutsättningarna för de finansiärer som tog ställning till att gå in som apoteksaktörer. Det påverkade också vad man bjöd för apotekskluster. Det och mycket annat diskuteras i omregleringen och i TLV:s rapporter.

Svårt att ta ställning till förslaget, eftersom det är inte klart vilka produkter Michael Hoffman inte godtar samt hur stor del av sortimentet de utgör. Det vore bra med en lista på oacceptabla produkter från Sveriges Läkare. Möjligheten finns då att märka dessa med Denna produkt rekommenderas ej av Sveriges Läkare, som upplysning till kunderna. Vill påminna om att över 10 apotek har gått i konkurs efter statliga monopolet. På Apotekarsocietetens tid före Statliga monopolet gick bara ett apotek i konkurs vad jag har hört. Så det är kärvt nu med konkurrens mellan apotek för första gången. Före Statliga Monopolet fanns analysverksamhet och kontrollverksamhet på varje apotek och en apotekare analyserade och godkände råvaror till läkemedel som kom till apoteken. Så apoteken har en tradition av kontroll och analysverksamhet som annan handel saknar. Kan vara viktigt att ha i åtanke. Det är inte heller bra om apoteken går för dåligt för då finns risk för bedrägerier som i USA att apoteken debiterar för läkemedel som aldrig lämnas ut till kund.

När det gäller handelsmarginalen är det glädjande ju fler som ser att det är problematiskt att den inte fullt ut täcker kostnaderna för att expediera recept. Helt överens om att det försvårar diskussioner om att utveckla expeditionstjänsten. Däremot kan historieskrivningen vara värd en kommentar: Apoteket AB:s receptverksamhet gick runt från år 2006, den gick alltså inte med underskott åren före omregleringen. Före 2006 gick den back, men inte därefter. Historiken med underskott före 2006 var dock en av bakgrunderna till att det inför omregleringen var en viktig princip för TLV att slå fast att aktörerna genom handelsmarginalen skulle ges rimlig lönsamhet för receptaffären. Så har det tyvärr inte blivit trots att apoteken jagar kostnader, effektiviseringar och stordriftsfördelar. Precis som Apoteket AB konstaterade redan i årsredovisningen för 2006 är det inte långsiktigt hållbart att receptverksamheten går med underskott.

Jag undrar hur Apoteket AB har räknat på lönsamheten för receptbelagt. Har arbetat på ett apotek, där en budgeterad tjänst i självvalet användes i receptexpeditionen för personalen var bara intresserad av receptbelagda mediciner. Där fanns en kostnad för det icke-receptbelagda sortimentet som inte fanns egentligen utan borde legat på det receptbelagda. När man väl fått upp det receptfria sortimentet och handelsvarorna på hyllorna, så krävs väldigt lite personal. Gissar en timme per dag för att plocka in varorna, sedan om man skippar att ha en person där för vägleda kunder blir det mkt låga kostnader jämfört med receptbelagt där ett läkemedel tar 5 minuter att expediera till en kund.

"Apotekare pensionerad" - jag representerar inte någon läkarorganisation och jag har inte föreslagit att apotek EJ ska sälja vissa varor. Tvärtom så är det som jag skriver naturligtvis bättre när varor som kosttillskott säljs via kanaler med hög kompetens hos personalen (dvs via apotek). Så jag har inget förslag vare sig här eller i den tidigare debattartikeln i Dagens Medicin annat än att jag kritiserat felaktig information från Apoteket AB i en kampanj vars utformning även Livsmedelsverket kritiserat. Det jag egentligen önskar - och hoppas - är att apoteksaktörerna själva tillsammans med sina anställda farmaceuter utvecklar verksamheten och beskriver hur de vill göra detta.
--//--
Precis som Johan påpekar så anser jag att det är ett problem att ersättningen för receptexpeditionen nu - liksom innan omregleringen - inte täcker den tjänsten. Däremot vill jag peka på att det vore problematiskt att höja den ersättningen utan att se till de premisser under vilka apoteksklistren såldes. Det är mycket möjligt att den några år gick med vinst men jag har inte sett den uppgiften från LFN/TLV och vore intresserad av att få den verifierad.
--//--
Huruvida receptexpeditionstjänsten gick med underskott direkt innan omregleringen eller ej bör TLV svara på. Hänvisningen till TLV ang "rimlig lönsamhet på receptaffären" hänvisar till en skrivning i en rapport från TLV i samband med omregleringen men går på tvärs med förarbetena till omregleringen, t ex regeringens proposition 2008/09:145 sida 242, där det står att ” ”Marknadens lönsamhet bör säkerställas genom att TLV vid beräkningen av handelsmarginalen beaktar att den samlade lönsamheten på apoteksmarknaden inte får vara väsensskild från den som noterade apoteksbolag redovisar i andra jämförbara länder. TLV beskriver det i sina rapporter återkommande att ”regeringen har angivit att TLV, i samband med ett fastställande av handelsmarginalen, även bör beakta öppenvårdsapotekens försäljning av läkemedel som inte omfattas av förmånerna samt försäljning av handelsvaror.”

Mitt minne har återkommit. Vi var 10 på apoteket varav 7 farmaceuter. Apoteket AB ansåg att för att expediera recepten krävdes 2 farmaceuter (20 % av personalen) och antagligen hade de räknat på tid per läkemedel och totala antalet recept på apoteket. 3 farmaceuter hade nog inte orkat med att hela dagarna expediera recept utan sjukskrivit sig, så de höll sig i bakgrunden och lite på distans. Chefen administrerade nästan heltid och en farmaceut nästan heltid på lagervård. Inte så lätt att räkna lönsamhet på receptexpeditionen, eftersom den kan variera så mycket mellan olika apotek och bero på personalens arbetskapacitet, som är variabel. Det krävs mätningar på ganska många apotek för att få korrekt resultat är helt klart.

Eftersom missnöje från läkare har funnits med sortimentet, så tycker jag att Apoteksföreningen borde ha en dialog med kanske främst distriktsläkarna. Jag är positiv till märkning av vissa produkter att de inte accepteras av läkare. Förr gjordes en hel del kompletterande märkning på läkemedel med etiketter typ användaranvisningar, så det går att göra idag också.

Angående betalmodellen så är den stora skillnaden mellan innan och efter avregleringen att innan så var det en modell för att kompensera Apoteket för volymen av receptarbete. Men betalmodellen var inte styrande för hur Apoteket arbetade utan det var de så kallade styrbreven från ägaren. Vid avregleringen försvann såklart styrbreven och betalmodellen blev därför tydligt styrande över hur apotek skulle förhålla sig till marknaden för att tjäna pengar. Så modellen gick i från att inte vara särskilt styrande till att bli en central del i den ny marknadens spelregler. Där med blev det tydligt vilka brister ersättningsmodellen har när den plötsligt blir en marknads styrmedel.