Patienten lades in på kirurgisk akutvårdsavdelning och fick av misstag läkemedel från en inaktuell läkemedelslista.
Kvinnan var tidigare inskriven på slutenvården och fick då parkinsonmediciner, smärtstillande plåster och antibiotika. När hon skrevs ut därifrån sattes även läkemedlen ut, men vid inläggningen på akutvårdsavdelningen kopierades läkemedelslistan från det tidigare vårdtillfället.
Det kontrollerades aldrig om läkemedelslistan var korrekt och därför fick patienten av misstag parkinsonmediciner och morfinplåster i ungefär två veckors tid.
Under vårdtiden och kort efter utskrivning har patienten, enligt en lex Maria-anmälan, fallit. Detta kopplar vårdgivaren till den felaktiga läkemedelsordinationen.
Misstaget upptäcktes när kommunens vårdpersonal jämförde slutenvårdens läkemedelslista med tidigare gällande ordinationer.
Händelsen har utretts av Inspektionen för vård och omsorg, som anser att vårdgivaren har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, och myndigheten avslutar därför ärendet.
Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läs mer
Detta händer hela tiden. Gissar att Melior läkemedelsjournal användes. Där finns något som heter “aktuella ordinationer”. Vid inläggning uppmanas läkaren via datorsystemet att hämta ordinationer därifrån.
Omöjligt för någon som inte känner patienten att snabbt bilda sig en uppfattning om vad som fortfarande är aktuellt. Gamla ordinationer som var aktuella för flera år sedan “ligger kvar och skramlar”. På sjukhuset vet man ju inte vad som satts ut i primärvården. Hemsjukvården missar dessutom ofta att skicka med aktuell läkemedelslista och även om man gör det finns det bara ett fåtal som är intresserad av eller hinner att läsa dem. En lösning kan vara att ordinationen makuleras efter en viss tid så att den inte går att hämta till läkemedelslistan. Alternativt ett gemensamt journalsystem i landsting och primärvård och framförallt engagerade klinikapotekare på båda ställena.