AFSSAPS är död! – Leve ANSM!
För ett år sedan fick Frankrike en helt ny Läkemedelsmyndighet. Målet med nya Agence Nationale de Sécurité du Medicaments et des produits de santé som myndigheten heter, är att garantera en oberoende granskning av mediciner innan de släpps på marknaden. En självklar uppgift för ett läkemedelsverk kan tyckas och var egentligen uppgiften även för föregångaren, AFSSAPS. Men skandalen med diabetesläkemedlet Mediator visade att det fanns enorma brister i systemet.
Mediator med substansen benfluorex godkändes 1976 och avsikten var att det skulle användas som tilläggsbehandling till diabetiker. Men bland annat i Frankrike förskrevs det i stor utsträckning off-label som aptitreglerande preparat. 2009 drogs medlet in centralt av EMA på grund av allvarliga biverkningar i form av kardiell valvulopati, skador på hjärtklaffarna. Vid det laget hade ett flertal länder redan stoppat försäljningen. Men inte i Serviers hemland Frankrike. Enligt en expertrapport skriven på uppdrag av fransk domstol ska Mediator ha orsakat mellan 1300 och 1800 dödsfall under åren det användes. Ledningen för tillverkaren Servier beskylls för att ha undanhållit information om riskerna, trots att den vetat om dem. Ansvarsfrågan ska nu redas ut vid en rättegång som inleds den 21:e maj där företagets ägare Jacques Servier är en av de som står till svars.
Men han är långt ifrån ensam på de anklagades bänk. Där finns också direktören för den nya myndigheten ANSM, Dominique Maranchini. Han tillträdde visserligen efter skandalen, men har kallats som representant för den läkemedelsmyndighet som inte agerade när de borde. En av frågorna som domstolen ska försöka svara på är hur Mediator, som aldrig funnits på den svenska marknaden, kunde tillåtas i Frankrike ända fram till 2009. Då hade det sedan länge varit förbjudet i en rad andra länder.
En av de som har synpunkter på saken är Irène Frachon, lungspecialist vid universitetssjukhuset i Brest. Det var hon som först slog larm om de många dödsfallen.
I hennes ögon har historien visat på tre allvarliga brister i den franska läkemedelskontrollen. Tidigare har kontrollen av farmakovigilansen framförallt byggt på spontana läkarrapporter om misstänkta fall av biverkningar.
– Experterna som skulle granska fallen använde sig av omoderna metoder. De hade inga kunskaper i epidemiologisk farmakovigilans, utan studerade varje fall för sig. De missade därför helhetsbilden, säger Irène Frachon.
Hon säger också att AFSSAPS hade en oklar roll och saknade ett reellt inflytande när det gällde att ställa krav på tillverkarna. Anställda vid myndigheten förklarade för henne att de också måste ta hänsyn till frågor som till exempel sysselsättning, eller hotet om att råka ut för en dyr stämning från ett bolag.
– Det är ju absurt och skrämmande att man utsätter patienter för risker för att rädda industrin, säger hon.
Den tredje bristen är av känsligare karaktär eftersom den berör rena korruptionsanklagelser. Förra året avgick till exempel Eric Abadie från sin post hos europeiska läkemedelsmyndigheten EMA, efter att han delgetts misstanke om brott på grund av en intressekonflikt i den här affären. Samma sak gäller en fransk före detta senator. Hon anklagas nu för att ha tonat ner företaget Serviers ansvar i en parlamentarisk rapport.
Irène Frachon drar sig inte för att kalla Servierledningen för gangsters. Hon säger att företaget systematiskt och sedan lång tid tillbaka har vävt täta band till en rad experter och läkare i Frankrike. Den här formen av kritik tillbakavisas förstås av företaget. Men det är ytterligare en fråga som rättegången ska försöka bringa klarhet i.
Det nya läkemedelsverket ANSM ska i alla fall enligt beslutsfattarna ha en tydligare oberoende ställning gentemot industrin än sin föregångare. ANSM finansieras till exempel bara indirekt av skatter och avgifter från läkemedelsbolagen. De ekonomiska anslagen tar nu vägen över statsbudgeten. Alla experter, liksom all chefspersonal, omfattas också av strängare etiska regler än tidigare. Deras deklarationer om eventuella band till utomstående intressen finns tillgängliga för allmänheten på internet. Där kan man också se videofilmer från kommittéernas diskussioner om läkemedel.
– Öppenheten är betydligt större idag, säger Axelle de Franssu på ANSMs informationsavdelning.
Hon förklarar att lagen gör skillnad på intressekonflikter och intresserelationer. Det är till exempel inte förbjudet att vara expert och samtidigt arbeta för läkemedelsindustrin.
– Men man får inte vara med och besluta i en fråga där man kan vara inblandad själv.
Informationssekreteraren berättar att det nya läkemedelsverket ska göra en successiv omprövning av samtliga mediciner som godkändes för den franska marknaden före 2006. Det nya verket har dessutom fått större befogenheter när det gäller att ta egna initiativ till forskning. Men det tar förstås tid att bygga upp ett nytt system för läkemedelskontroll.
För bara två månader sedan presenterade ANSM de experter som ingår i verkets nya kommittéer.
– Det finns inte ett outtömligt lager av personer, som både är oberoende från industrin och som har tillräckligt med kunskaper, säger Bruno Toussaint.
Han är allmänläkare i grunden, men numera chefredaktör på heltid för Prescrire. Denna läkemedelsgranskande tidskrift har en särställning i Frankrike, eftersom den är reklamfri och finansieras utan medel från läkemedelstillverkarna. Enligt Bruno Touissant är det alldeles för tidigt att säga om det nya systemet skyddar Frankrike från en ny Mediatorskandal. Men han är skeptisk till hur oberoende ANSM egentligen kan vara.
– Flera grundläggande problem finns kvar. Myndighetens budget är löjligt liten i förhållande till läkemedelsindustrins omsättning.
De offentliga medlen till läkemedelsforskningen har dessutom minskat i Frankrike. Så länge den forskningen framförallt finansieras av privata företag är de flesta experter på något sätt knutna till industrin menar han. Bruno Toussaint påpekar dessutom att banden inte bara handlar om pengar.
– Vissa experter smickras av att bli inbjudna att tala på konferenser eller få med sina namn i en vetenskaplig artikel. I vissa fall handlar det ju om rena vänskapsrelationer.
Ett annat problem i sammanhanget, enligt den franske chefredaktören, är att man generellt sett ställer för lite krav på nyskapande hos läkemedelsföretagen. Hos Prescrire anser man att lagstiftarna borde besluta att inga läkemedel ska tillåtas på marknaden om de inte medför framsteg. Enligt tidningens egen granskning är över 80 procent av nya mediciner helt onödiga.
– Detta bidrar till ett störande bakgrundsbrus på marknaden, som försvårar kontrollen.
Bruno Touissant säger att Servier investerade mycket i Frankrike eftersom företaget bedömde att marknaden här var lukrativ. Men han hävdar att det vore felaktigt att se Mediatorskandalen som ett exempel på någonting som skulle vara typiskt franskt.
– Problemen är desamma i alla länder, även på EU-nivå. Experterna är inte oberoende, de offentliga medlen till forskningen minskar, och myndigheterna som arbetar med farmakovigilans saknar medel.
Irène Frachon varnar också för att vi riskerar att stå inför en annan typ av folkhälsokatastrofer i framtiden, som beror på brister i kontrollen av materiel, som används inom sjukvården, men som inte ingår i kategorin läkemedel. Just nu pågår rättegången mot Poly Implant Prothèse, det franska företaget som tillverkade bröstimplantat och som använde sig av en gel som inte var lämplig för medicinskt bruk. Många frågar sig förstås hur produktionen kunde fortgå i flera år utan att någon undersökte innehållet i proteserna.
– Men det finns mycket annat som opereras in i folk idag som inte heller kontrolleras, säger hon.
Hon hoppas nu i alla fall på vissa tekniska förbättringar i läkemedelsövervakningen i Frankrike tack vare det nya systemet. Att Frankrike till exempel har reagerat snabbt vad gäller nya rekommendationer om tredje och fjärde generationens p-piller anser hon delvis är en effekt av Mediatorhistorien. Samma sak säger man på ANSMs informationsavdelning.
Bruno Toussaint är också, trots sin allmänt kritiska inställning, optimist.
Han tror att folkopinionen kommer att ställa allt större krav på läkemedelshanteringen och menar att invånarna har ett outnyttjat påtryckningsmedel.
– Man får inte glömma att en stor del av läkemedelsindustrins budgetar fylls på med pengar ur socialförsäkringssystemen.
