Fick tio gånger för hög dos

En patient fick 21 tabletter ångestdämpande läkemedel i stället för två tabletter. Läkaren skrev fel i receptet och det passerade farmaceutens kontroll.

22 februari 2016, klockan 12:10
1

En patient som fått det ångestdämpande läkemedlet Buspiron Actavis 10 mg ordinerat fick av misstag en för hög dos, fördelat i dospåsar.

Orsaken till feldosen var att ordinerande läkare skulle höja dosen från en till två tabletter, samtidigt som klockslaget då patienten ska ta medicinen skulle ändras från klockan 20 till 21. Av misstag skrev läkaren att 21 tabletter skulle intas klockan 20.

Varning för hög dosering har införts i dosapotekets it-system men trots detta passerade den felaktiga ordinationen farmaceutens kontroll. Patienten upptäcks själv felet och tog inte den felaktiga dosen.

Händelsen är lex Maria-anmäld till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Enligt anmälan har händelsen kunnat medföra allvarlig vårdskada.

Ivo gör bedömningen att apotekets interna utredning uppfyller kraven samt att man fullgjort sin anmälningsplikt och avslutar därför ärendet utan att kräva ytterligare åtgärder.

1 Kommentar

Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läs mer

  1. Vilken leverantör gäller det?
    Apoteket AB, Svensk dos eller Apotekstjänst?

    Ni skrev ut att Apotekstjänst var skyldig till en felexpediering i en tidigare artikel.

    Gör ni skillnad på de olika leverantörerna?

Lägg till ny kommentar

5 × tre =

Regler för kommentarer på Läkemedelsvärlden.se

Kommentarerna förhandsgranskas inte. Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läkemedelsvärldens redaktion förbehåller sig rätten att stryka hela eller delar av inlägg som inte uppfyller våra regler. Läs mer här