Ett fyraårigt barn fick i samband med sin cellgiftsbehandling mot cancer endast en tredjedel av tänkt kortisondos under den första behandlingskursen som varade ungefär en månad.
Under perioden träffade patienten flera läkare och var även inlagd på sjukhuset utan att den felaktiga ordinationen upptäcktes.
Enligt yttrande från verksamhetschefen ska en ny rutin ha utfärdats direkt efter att den för låga dosen upptäcktes. Fortsättningsvis kommer kortisondosen i samband med cellgiftsbehandling att bekräftas av ytterligare en specialist inom barnonkologi för att förhindra feldoseringar.
Enligt en anmälan om fel i vården till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, ville inte verksamhetschefen anmäla händelsen utan hänvisade till att föräldrarna själva skulle göra det. En avvikelserapport skrevs senare av verksamhetschefen som uppger att man bedömt att patienten inte tog någon skada av underdoseringen.
Ivo som utrett händelsen kritiserar vårdgivaren för att patientens vård och behandling avseende läkemedelsbehandling inte uppfyllt kraven på en sakkunnig och omsorgsfull vård.
