De kliniska bevisen granskade: Naturläkemedel fungerar åtminstone en del av dem

Natur(läke)medel har på grund av sin begränsade dokumentation länge betraktats som mer eller mindre overksamma bland den traditionella skolmedicinen. Men nu börjar de vetenskapliga studierna komma som visar att defaktiskt fungerar – åtminstone en del av dem. Följ med i Läkemedelsvärldens genomgång av de intressantaste kliniska studierna av naturläkemedel.

4 juli 2002, klockan 22:36
0

Det finns idag ett 70-tal produkter godkända som naturläkemedel i Sverige. De flesta av dem är godkända utan någon som helst klinisk dokumentation utan godkännandet baseras istället helt på traditionellt användande. Men för många av dem börjar det nu komma kliniska studier, utförda på vetenskapligt oklanderligt sätt, som visar både preparatens styrkor och svagheter. Följ med i Läkemedelsvärlden genomgång av vad som faktiskt är vetenskapligt bevisat om dagens naturläkemedel – du kommer garanterat att bli förvånad.
Vi utgick ifrån de studier som upptagits i referenslistorna i Naturläkemedelsboken 2 från 1998 av Peter Eneroth och jan G Brulm. Utöver detta urval gjordes sökningar i Medline för 1998 och 1999. För att inte hamna i svåra gränsdragningsproblem lade vi ribban högt redan från början.
För att en studie skulle anses tillräckligt bra för gälla som bevis skulle den uppfylla kraven på en evidensbaserad studie – den skulle vara placebokontrollerad, randomiserad och dubbelblind. Det sållade bort de flesta studier. Ett fåtal studier som trots detta hade kvalitetsmässiga brister exkluderades ur genomgången. Kvar blev en kärna av undersökningar utförda på ett oklanderligt sätt och som redovisas här.


Oprecisa extrakt ett problem
Ett av de stora problemen med att jämföra resultat av kliniska studier av naturläkemedel som består av olika typer av extrakt är att det är ofta svårt att veta vad man egentligen jämför. Extrakten har ofta olika halter av den eller de aktiva beståndsdelarna, om halterna överhuvudtaget är kända – för många gånger vet man inte ens vilka de aktiva substanserna är. Detta gör att dosangivelserna bara säger hur mycket extrakt eller motsvarande som givits; inte hur mycket aktiv substans vilket gör det svårt att relatera dosen med den eventuella effekten.
Detta gäller även när man ska relatera resultaten i dessa studier till de preparat som finns på den svenska marknaden. Studieresultaten kan därför bara anses gälla för det aktuella extraktet och går inte att automatiskt överföra på alla typer av
extrakt eller beredningar.
När extraktets identitet eller kvalitet inte anges tillräckligt tydligt blir resultaten, hur goda de än är, egentligen i stort sett meningslösa eftersom man inte kan säga för vilket extrakt de gäller. Vi har ändå valt att ta med sådana studier, i vissa fall, därför att de visar att det kan finnas en substantiell effekt även om ytterligare studier krävs innan man kan överföra resultaten på tillgängliga preparat.
Ännu svårare blir det när det gäller johannesört. Man har nämligen alldeles nyligen identifierat den aktiva, eller åtminstone en av de aktiva substanserna, i johannesörtsextrakt och det visade sig vara en substans – hyperforin – som är mycket känslig för både framställningsmetod, luft- och ljusexposition samt olämpliga farmaceutiska beredningsformer.
Eftersom det inte finns några uppgifter alls om hyperforininnehållet i de preparat som har använts i de studier som finns med här så blir det i praktiken omöjligt att överföra resultaten till praktisk vardag och relatera till preparaten på den svenska marknaden. Resultaten som redovisas kan därför endast anses gälla för de i studierna använda extrakten och visar på att johannesört kan ha en effekt på depression – om man har framställt, konstruerat och förvarat sina preparat på rätt sätt.


Ginkgo biloba kan förbättra minnet
Extrakt av Ginkgo biloba, eller det kinesiska tempelträdet, har en lång historia av terapeutisk användning i Kina och finns bl a beskriver i en farmakopé så tidigt som 2800 fKr. I första hand användes extraktet då för att behandla astma, men där menar man idag att effekten är liten. Istället är det effekten på blodcirkulationen både centralt i hjärnan och perifert som betraktas som den mest intressanta idag.
Det finns tre, av Läkemedelsverket godkända, naturläkemedel som innehåller extrakt av Ginkgo biloba på den svenska marknaden idag, (Anjo GB 8 Ginkgo, EFI Ginkgo Biloba och Gink-Yo). De är alla godkända på indikationen ‘Tör behandling av långvariga symtom hos äldre människor såsom minnesbesvär, svårigheter att koncentrera sig, yrsel och öronsusningar. Innan behandling ska läkare ha uteslutit bakomliggande behandlingsbar sjukdom." Indikationen är baserad på beprövad erfarenhet och effekten är inte styrkt av kliniska studier, enligt Läkemedelsverket.
När det gäller Ginkgo bilobas effekter på minnet och koncentrationsförmågan är de evidensbaserade kliniska resultaten en aning motstridiga, men tyder ändå på att Ginkgo biloba har en viss effekt.
Rai et al kunde 1991 (2) visa signifikanta effekter i en liten studie på totalt 27 geriatriska patienter vid Whittington Hospital i London som led av cerebral insufficiens. Studien visar att de 12 patienter som behandlades med 120 mg ginkgoextrakt (Tanakan) per dag i sex månader signifikant förbättrades i att utföra tester "Kendrick Digit Copymg task" jämfört med de 15 patienter som fick placebo. Dessvärre visade det sig också att patienterna som behandlades med Ginkgo biloba signifikant försämrades när det gällde att komma ihåg siffror, både jämfört med placebogruppen och med sina egna ursprungsvärden.
I de övriga åtta kognitiva testen som gjordes kunde man inte finna några signifikanta skillnader mellan behandlingsgruppen och placebogruppen.
I den första datorbaserade minnes- och koncentrationsstudien av Ginkgo biloba på öppenvårdspatienterna med cerebral insufficiens, 55 till 80 år gamla, kunde Vesper och Hänsgen (3) visa att behandling med 3×50 mg per dag av extraktet LI 1370 signifikant förbättrade de 42 ginkgobehandlade patienterna jämfört med de 44 som fick placebo.
De datorbaserade testerna visade att reaktionstiden, koncentrationsförmågan, de mental flexibiliteten, det visuella minnet och förmågan att känna igen figurer signifikant hade förbättrats i behandlingsgruppen efter tolv veckors behandling jämfört med i placebogruppen.
Patienterna i behandlingsgruppen upplevde också själva signifikanta förbättringar när det gällde långtids- och korttidsminne, koncentrationsförmåga, stresstålighet, mental flexibilitet, familjeproblem och tillfredsställelse med livet jämfört med patienterna i placebogruppen. De mest uttalade förändringarna upplevdes med korttidsminnet och koncentrationsförmågan.
1997 kunde Kwiecinsky et al (4) visa att av 35 öppenvårdspatienter mellan 45 och 70 år gamla med kronisk cerebrovaskulär sjukdom som behandlades med en kombination av ginseng och Ginkgo bilobaextrakt i åtta veckor fick 77 procent en förbättrad koncentration och ett förbättrat korttidsminne jämfört med 51 procent av de 37 patienter som fick placebo.
Inga andra signifikanta skillnader kunde ses på de övriga åtta parametrar man studerade som yrsel, öronsusningar (båda indicerade), huvudvärk, irritabilitet under dagtid, orolighet på natten, depressivitet, ensidiga intressen eller undandragande socialt beteende. Studien är dock sannolikt för kort (åtta veckor) för att kunna ge utslag på de flesta av dessa parametrar.
Både behandlings- och placebogruppen förbättrades dock under studiens gång signifikant när det gäller totalbedömningen av dessa parametrar jämfört med respektive grupps grundnivå vilket tyder på en betydande placeboeffekt.


Små effekter vid Alzheirners
När det gäller Ginkgo bilobas effekter på de kognitiva funktionerna vid Alzheimers sjukdom visar en evidensbaserad metaanalys av Oken et al från 1998 (5) att det finns en liten, men signifikant, effekt under tre till sex månaders behandling med 120 till 240 mg extrakt per dag. Den modesta effekten motsvarar, enligt författarna, en förbättring jämfört med placebo med 3 (tre) procent i utvärderingstestet "Alzheimer Disease Assessment Scale – cognitive subtest".
Även vid den perifera kärlsjukdomen claudicatio intermittens (fönstertittarsjuka) som orsakar smärta i benen och stora svårigheter att gå har Ginkgo biloba visats ha en liten, men signifikant effekt. I en studie från 1984 (1) kunde Bauer visa att 120 mg ginkgoextrakt (Rökan) per dag i sex månader till 44 patienter gav både en signifikant lägre upplevd smärta och ökade signifikant längden som de behandlade patienterna kunde gå jämfört med de 35 patienter som fick placebo. Den subjektiva smärtupplevelsen, som mättes med en visuell-analogskala, var nästan fyra gånger lägre i behandlingsgruppen jämfört med placebogruppen och de Ginkgo bilobabehandlade patienterna kunde i genomsnitt gå 220 meter efter sex månaders behandling (110 meter innan) jämfört med de 170 meter placebogruppen, i genomsnitt, kunde gå (150 meter innan).


Johannesörtsextrakt bättre än placebo
Johannesört, eller Hypericum perforatum, har traditionell används som lugnande medel, bl a vid sömnsvårigheter, inom den europeiska folkmedicinen och har i Tyskland sitt starkaste fäste där vissa preparat till och med är godkända som läkemedel.
I Sverige finns det nu ett tiotal johannesörts-preparat godkända som naturläkemedel. Bland dessa har sex stycken enbart extrakt av johannesört som aktiv komponent (Calmigen, Esbericum, Hypermin, Kira, Movina och Neurokan). Det finns också fyra preparat där johannesört är en av flera beståndsdelar (Hyperiforce, Lugn och ro, Nocturne, Salusan) där alla utom Hyperiforce har johannesörtsextraktet som en mindre komponent.
Samtliga dessa har indikationen ?lindrig oro" godkänd och alla utom Hyperiforce har även indikationen "tillfälliga insomningsbesvär". Förra året beslöt Läkemedelsverket att utöka indikationen för de preparat som enbart har johannesörtsextrakt som verksam komponent till att även gälla vid lätt nedstämdhet".
De evidenbaserade bevisen för johannesörts effekt vid depression utvärderades 1996 i en meta-analys av Linde et al (6) där man utvärderade 14 studier som jämförde med placebo och fem som jämförde med traditionella antidepressiva läkemedel. I tolv av de 14 placebokontrollerade studierna var effekten av preparaten med johannesörtsextrakt bättre än placebo och i de två övriga var det ingen skillnad. I jämförelsen med traditionella antidepressiva läkemedel såg man ingen skill-nad mellan johannesört och antidepressiva läkemedel i någon av de fem studierna. Författarnas slutsatser är där-
för att det finns bevis för att johannesörtsextrakt är bättre
än placebo vid behandling av vissa depressiva medan bevisen för hur bra de är jämfört med traditionella antidepressiva läkemedel fortfarande är tillräckliga, främst på grund av det lilla antalet patienter som inkluderats i studierna.


Ordentlig effekt för extraktet ZE117
I en studie från förra året utvärderar Schrader et al (7) 159 patienter med "Hamilton Depression Scale" (HAMD) där 80 patienter behandlades med ett schweiziskt johannesörtsextrakt (ZEl17) i dosen 2×250 mg per dag, motsvarande 1 mg hypericin per dag i sex veckor. Med kriteriet för svar definierat som en sänkning med mer än 50 procent av HAMD-värdet eller ett HAMD-värde under 10 svarade 56 procent i behandlingsgruppen på behandlingen medan rnotsvarande siffra för placebogruppen var 15 procent.
I genomsnitt förändrades de johannesörtsbehandlade patienternas HAMD-värde från 20,13 till 10,53 medan motsvarande förändring i placebogruppen endast gick ifrån 18,76 till 17,89.
Det är fortfarande inte helt klart vilken eller vilka substanser som står för den antidepressiva effekten i johannesörtsextraktet, men ett stort steg framåt togs förra året när Mueller et al (8) i en dubbelblind, randomiserad studie kunde visa en dosberoende antidepressiv effekt med avseende på hyperforininnehållet i olika johannesörtsextrakt. Det visades också att den lipofila substansen hyperforin hämmar återupptaget av både doparnin, serotonin och noradrenalin från synapsen hos råttor. Hyperforin hämmar också signifikant återupptaget av GABA.
Exposition av hyperforin gav, likt de flesta andra antidepressiva läkemedel, en nedreglering av antalet 5HT2-receptorer. Däremot gav totalextraktet en uppreglering vilket tyder på att det även finns andra substanser med psykotrop effekt i johannesörtsextrakt.
Två stora amerikanska studier har just startas för att utvärdera johannesörtens effekt vid svårare depressioner. Den ena drivs av Pfizer som har det antidepressiva läkernedlet Zoloft, den andra betalas av "National Institutes of Health", NM, och ska jämföra behandling med johannesört, antidepressiva läkemedel eller placebo i åtta veckor till sex månader. Resultaten väntas kunna presenteras tidigast om två år.


Små skillnader med ginseng
Ginsengroten Panax ginseng har kommit till Sverige under modern tid, men traditionellt har roten använts i många tusen år i Kina som stimulerande och toniserande medel. Utöver det hävdas effekt på förebyggandet av infektioner och effekt mot allmän trötthet.
I Sverige finns två preparat innehållande ginseng godkända som naturläkemedel (Gericomplex och Ginsana G115) vilka
båda innehåller 40 mg per kapsel av det standardiserande ginsengextraktet G115. Det är också på detta extrakt som de flesta kliniska studier är gjorda. Godkänd indikation är: "Traditionellt använt som stärkande medel vid nedsatt prestationsförmåga som trötthet och svaghetskänsla."
De studier som uppfyllde de uppställda kraven behandlar ginsengs effekt på livskvaliteten hos friska yrkesverksamma samt effekten på patienter som lider av "funktionell" trötthet.
1994 gjorde Ingela Wiklund et al id Östra sjukhuset i Göteborg en studie (9) på 390 friska frivilliga över 25 år, anställda vid ett högteknologiskt företag i Stockholm. De 205 i behandlingsgruppen fick Gericomplex innehållande 40 mg ginsengextrakt (G115) samt vitaminer, mineraler och spårämnen två gånger om dagen under 12 veckor medan de övriga 185 fick placebo.
Utvärderingen visade att de som fick behandling upplevde en signifikant ökad total livskvalitet och av de 16 enskilda parametrar man mätte upplevde behandlingsgruppen en signifikant ökad vakenhet, avslappning samt aptit.
En liknande undersökning gjordes ett år senare av Ussher et al (10) i Storbritannien där 95 mellanchefer i brittiska företag behandlades antingen med 40 mg ginsengextrakt (G115) samt vitaminer, mineraler och spårämnen två gånger dagligen eller placebo i åtta veckor.
Signifikanta skillnader kunde hittas i en av de sju parametrarna i humörmätningarna, "Profil Of Mood Scale" (POMS), där behandlingsgruppen upplevde en signifikant ökad vigör och aktivitet.
När det gällde stress mätt med "MultiModal Stress Questionnaire" så rapporterade behandlingsgruppen att de upplevde en signifikant skillnad i total stressnivå, men det fanns dock ingen signifikant skillnad i någon av de enskilda parametrarna fysisk-, beteendemässig- eller kognitiv stress. Inte heller såg man några signifikanta skillnader i parametrarna tillfredsställelse med livet, generell sinnesrörelse, affektiv stress eller självaktning.
En intressant studie, om än något märklig, är den franska studien av ginsengs effekt på "funktionell" trötthet utförd av Le Gal et al (11). 219 patienter mellan 25 och 60 år som lidit av "funktionell" trötthet i minst 15 år (!) undersöktes. De 110 patienterna i behandlingsgruppen fick Pharmatonkapslar (motsvarande Gericomplex) två gånger om dagen.
Efter sex veckor kunde man se en signifikant skillnad mellan de båda grupperna både vad det gäller de läkarutvärderade symtornen och den egenupplevda tröttheten (värdet sjönk från 9,3 vid studiens start till 2,8 efter sex veckor i behandlingsgruppen jämfört med en förändring från 9,5 till 3,7 i placebogruppen).
Den mest häpnadsväckande effekten som denna studie visar är ändå att sex veckors placebobehandling kan minska upplevelsen av 15 års "funktionell" trötthet med nästan två tredjedelar.


Vitlök saknar bevis för indikation
Den enda av Läkemedelsverket accepterade indikationen för det hittills enda naturläkemedels-godkända vitlökspreparatet Bio-Garlic Pharma Nord är: "Traditionellt använt för lindring av symtom vid förkylning. "
Tyvärr är det mycket ont om hållbara studier på detta område varför den förkylningslindrande användningen helt får luta sig mot den traditionella erfarenheten. Det som det istället finns en studie på är sänkningen av blodfetter och blodtryck.
De Santos et al (12) visade 1993 i en studie på 52 patienter med kolesterolvärden över 6,5 minol/1 att 9×100 mg vitlökspulvertabletter (Kwai) per dag i sex månader signifikant, men inte dramatiskt, sänkte de 27 behandlade patienternas totalkolesterolvärde med, i genomsnitt, knappt 10 procent eller 0,61 mmoVI från 6,92 minol/1 till 6,31 minol/1 och med i snitt 0,31 minol/1 från 7,05 mmol/i till 6,74 mmolA i placebogruppen (25 st).
Det genomsnittliga systoliska blodtrycket sjönk också det signifikant från 145 mm Hg till 120 mm Hg i behandlingsgruppen medan det var oförändrat i placebogruppen. På samma sätt sjönk det genomsnittliga diastoliska blodtrycket signifikant från 90 mm Hg till 80 mm Hg i behandlingsgruppen medan det var oförändrat i placebogruppen.


Röd solhatt stoppar och läker förkylning
Den röda solhatten, Echinacea purpurea, har sitt ursprung i Nordamerika där den förekommer naturligt. I Europa odlas den i Tyskland och Schweiz, men kan även förekomma i svenska blomsterrabatter.
Som naturläkemedel finns endast Echinagard godkänt i Sverige med indikationeri: "För lindring av symtom vid förkylning
I en svensk studie av Hoheisel et al (13) från 1997 visar man också att korrekt användning av Echinagard direkt vi första symtomen på en förkylning signifikant sänker risken att insjukna och, om man insjuknar, förkortar sjukdomstiden – åtminstone för män. Däremot minskar behandlingen inte symtomens intensitet, dvs lindrar symtomen, under tiden förkylningen pågår.
120 patienter med initiala symtom på övre luftvägsinfektion vid ett sydsvensk möbelföretag randomiserades till behandling med Echinagard, 20 droppar i ett halv glas vatten varannan timme under första dagen och därefter tre gånger om dagen, eller till placebo på samma sätt. Av de 56 män och fyra kvinnor som behandlades med Echinagard utvecklade 24 stycken (40 procent) en "riktig" förkylning medan motsvarande siffra bland de 52 män och åtta kvinnorna i placebogruppen var 36 (60 procent), en signifikant skillnad till Echinagards förd I Det var dock ingen skillnad i intensitet av symtomen hos de patienter som faktiskt utvecklade en "riktig" förkylning emellan de båda grupperna.
Dock tillfrisknade patienterna i behandlingsgruppen signifikant snabbare än de som fick placebo. I subgruppen som drabbades av en "riktig" förkylning var mediantiden till att en förbättring uppnåddes fyra dagar i behandlingsgruppen jämfört med åtta dagar i placebogruppen (signifikansangivelse saknas).
Författarnas slutsatser är att om Echinagard används direkt efter första tecknen på en övre luftvägsinfektion dels förhindrar en del av de förkylningar som annars skulle ha brutit ut, samtidigt som de som insjuknar får ett snabbare sjukdomsförlopp.


Omega-3-fettsyror har effekt efter infarkt
Fiskolja saknar traditionell användning i folkmedicinen. Intresset för fiskoljans eventuellt hälsobringande effekter började istället på 1970-talet då danska studier
visade att eskimåer på Grönland hade en signifikant lägre dödlighet i hjärt-kärlsjukdom jämfört med eskimåer som flyttat till Danmark. Nu börjar det komma evidensbaserade studier som bekräftar de tidigare indikationerna på att fiskoljan har en positiv sekundärpreventiv effekt vid hjärt-kärlsjukdom.
Fiskolja innehåller upp till 30 procent av de fleromättade fettsyrorna eikosapentaensyra (EPA) och dokosahexaensyra (DHA). Ett samlingsnamn för EPA och DHA är omega-3-PUFA (Poly Unsaturared Fat Acid).
I Sverige finns det två preparat godkända som naturläkemedel (Eskimo-3 och Triornar) och de har följande indikation av Läkemedelsverket; "Naturläkemedel innehållande omega-3 fettsyror som kan bidra till skydd mot bjärt- kärlsjukdomar."
I den första studien i sitt slag, från 1997, studerar Ram et al (14) effekten av fiskolja på hjärtinfarktpatienter. 122 patienter fick två fiskoljekapslar tre gånger dagligen, motsvarande en dygnsdos av 1,08 g EPA och 0,72 g DHA, och 118 patienter fick placebokapslar. Behandlingen sattes in som tillägg till den vanliga medicineringen och påbörjades i snitt 18 timmar efter de första symtomen av infarkten upptäckts.
Redan efter 28 dagar var antalet hjärtincidenser signifikant lägre i fiskoljegruppen, 20 stycken (16,4 procent) jämfört med 34 (28,7 procent) i placebogruppen. Efter ett års behandling såg man en signifikant minskning i antalet fall av angina pectoris (22 mot 50 i placebogruppen), arytmier (16 mot 34), hjärtsvikt (NYHA klass 111 och IV, 10 mot 22) och vänsterkammarförstoring (18 mot 34) i fiskoljegruppen jämfört med placebo.
Dessutom kunde man både visa signifikant färre antal dödsfall relaterade till hjärtsjukdom (14 mot 26 i placebogruppen) samt signifikant färre ickedödliga infarkter (16 mot 30) jämfört med placebogruppen. Författarna menar dock att det krävs större studier som bekräftar deras fynd.
Vid kongressen "American College of Cardiology" i New Orleans i mars i ar presenterade så den oberoende italienska forskargruppen GISSI resultaten från sin gigantiska placebokontrollerade, randomiserade och dubbelblinda studie omfattande 11324 patienter. Där kunde resultaten i Rams studie bekräftas och man såg en signifikant minskning i dödlighet och ickedödliga infarkter med mellan 10 och 15 procent hos patienter med en tidigare infarkt.
Eftersom denna studie ännu inte är publicerad kan man dock inte ra växlar på den, men mycket tyder ändå på att den kommer att bli ett tungt argument för att använda omega-3 fettsyror till patienter efter infarkt.
I april publicerade von Schacky et al (16) en två-årsuppföljning av fiskoljebehandling av patienter med verifierad kranskärlssjukdom. 82 patienter behandlades med omega-3 fettsyror 6x1g i tre månader sedan 3x1g i 21 månader. Behandlingsgruppen jämfördes med de 80 patienter i placebogruppen som i samma regim fick kapslar innehållande en fett- i! blandning som motsvarade den genom- J snittliga europeiska dieten.
Resultaten visar att patienterna i behandlingsgruppen i signifikant högre utsträckning minskade sin ateroskleros jämfört med patienterna i placebogruppen. Skillnaderna var dock inte så stora; vid behandling av 82 patienter var det fyra patienter fler som bedömdes ha minskat sin ateroskleros och fyra patienter färre som inte bedömdes ha ökat den jämfört med placebogruppen.
Några evidensbaserade studier som visar primärpreventiv effekt av fiskolja på hjärt-kärlsjukdom har inte kunnat hittas.


Referenslista kan hittas på Läkemedelsvärldens hemsida: wwwswepharm.se (klicka på Läkemedelsvärlden).
 

Lägg till ny kommentar

Regler för kommentarer på Läkemedelsvärlden.se

Kommentarerna förhandsgranskas inte. Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läkemedelsvärldens redaktion förbehåller sig rätten att stryka hela eller delar av inlägg som inte uppfyller våra regler. Läs mer här