Barn fick andningsstopp av fel läkemedel

En sjuårig flicka med spinal muskelatrofi fick muskelavslappnande istället för magsårsmedicin.

6 november 2017, klockan 11:37
0

Det var på julafton förra året som flickan vårdades på barnakutavdelning på Linköpings universitetssjukhus. Barnet skulle få Esomeprazol, protonpumpshämmare som ges bland annat för att förhindra uppkomst av magsår och minska halsbränna. Istället fick flickan Esmeron, som är ett muskelavslappnande läkemedel som ges vid anestesi för att underlätta intubering.

Barnets sjukdom, spinal muskelatrofi, ger i sig muskelsvaghet och muskelförtvining. Den felaktiga läkemedelsbehandlingen ledde till att barnet fick ett andningsstopp. Hjärt- och lungräddning påbörjades och andningen kom igång. Barnet övervakades efteråt på intensivvårdsavdelning.

Chefläkaren har i utredningen efter händelsen identifierat en rad orsaker till misstaget. På listan står bland annat felaktig ordination och oklara rutiner vid hantering av riskläkemedel. Ej utförda rimlighetskontroller och avsaknad av hjälpmedel för rimlighetsbedömningar och avsaknad av enhetlig rutin för märkning av läkemedel listas också som orsaker, samt att sjuksköterskan ofta blir störd i läkemedelsrummet vilket ökar risken att göra fel. I lex Maria-anmälan framgår att sjuksköterskan som gav det felaktiga läkemedlet hade arbetat ett halvår sedan examen.

Vårdgivaren har angett en rad åtgärder för att något liknande inte ska inträffa igen, bland annat rutiner för strukturerad informationsrapportering mellan personal, rimlighetskontroller på alla ordinationer, en översyn av alla rutiner rörande läkemedelshantering och en standardiserad introduktion för nya sjuksköterskor.

Inspektionen för vård och omsorg har avslutat ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Lägg till ny kommentar

Regler för kommentarer på Läkemedelsvärlden.se

Kommentarerna förhandsgranskas inte. Skribenten är själv ansvarig för det hen skriver i kommentatorsfälten på www.lakemedelsvarlden.se. Läkemedelsvärldens redaktion förbehåller sig rätten att stryka hela eller delar av inlägg som inte uppfyller våra regler. Läs mer här