Foto: Istock.

Apotek lämnade ut fel injektionsläkemedel

I stället för neuroleptika fick en kund ett immun-
supressivt läkemedel efter förväxling på apotek.

21 augusti 2018, klockan 15:03
0

UPPDATERAD. Kunden hade dagen innan ring och bokat en injektionsspruta med det neuroleptiska läkemedlet Rispolent Consta (risperidon). Då läkemedlet fanns hemma på det aktuella apoteket reserverades det för kunden.

När kunden dagen efter kom för att hämta sitt läkemedel lämnades en spruta ut som senare under dagen administrerades av en sjuksköterska på en vårdcentral. Injektionen misslyckades dock och innehållet i sprutan rann utanför.

I samband med detta uppmärksammade sjuksköterskan att sprutan inte innehöll det önskade läkemedlet utan det immunsuppressiva läkemedlet Orenica (apatacept). Patienten avvek från mottagningen omedelbart och innan sjuksköterskan hunnit uppmärksamma felet.

En tid därefter blev patienten inlagd på en vårdenhet, men det är inte klart om den uteblivna läkemedelsbehandlingen var orsaken eller bidrog till inläggningen.

Apoteket i fråga anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria om risk för allvarlig vårdskada.

Vid utlämnandet på apoteket plockades varan från en reservationskyl och en farmaceut signerade etiketten tillsammans med en student. Apoteket konstaterar självt att farmaceuten brustit i färdigställandekontrollen då det inte upptäcktes att fel läkemedel lämnades ut.

Apoteket har därefter enligt egen utsago vidtagit ett antal åtgärder för att förhindra att liknande händelser inträffar igen. I Ivo-anmälan uppges bland annat att man ska se över märkningen av kundreservationer i reservationskylen, gå igenom receptprocessen och hur man arbetar med studenter vid receptdisken noggrannare, samt säkerställa att det alltid utförs en korrekt färdigställandekontroll innan ett läkemedel expedieras.

Texten uppdaterad 16.58 med följande mening: “Patienten avvek från mottagningen omedelbart och innan sjuksköterskan hunnit uppmärksamma felet”.